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Informations générales
Nom de l'ESSMS
*
SIRET
N° FINESS
*
N° FINESS de l'entité juridique de rattachement
Organisme gestionnaire
Catégorie d'établissement FINESS
*
Exemples : EPHAD, SAAD, CSAPA, SAVS.
Nom du responsable de l’ESMS
*
Prénom du responsable de l’organisme
*
Fonction du responsable
*
Adresse
*
Complément adresse
Code Postal
*
Ville
*
Adresse électronique
*
Téléphone
*
URL du site Internet
Nom et coordonnées du contact (si différent)
Nom
Prénom
Fonction du contact
Adresse électronique
Téléphone
Caractéristiques de votre organisme
Type d'ESSMS
*
Social
Médico-social
Type de structure
*
Etablissement
Service
Statut juridique
*
Etablissement public
Etablissement privé à but non lucratif
Etablissement privé à caractère commercial
Types de publics accueillis
*
Personnes âgées (PA)
Personnes en situation de handicap adultes (PHA)
Personnes en situation de handicap enfants (PHE)
Personnes en difficulté spécifique (PDS)
Accueil hébergement insertion (AHI)
Protection de l’enfance (PE)
Protection judiciaire de la jeunesse (PJJ)
Autres types de publics accueillis ?
PA, PHA, PHE, PDS, PE, PJJ, AHI
Modalités d’accueil
*
(permanent, temporaire, séquentiel, externat, internat, jour…)
Effectif de l’ESSMS pour l’activité concernée par l’évaluation (en ETP)
*
Nombre d'accompagnants
*
Nombre de places autorisées
*
Inscrire NA si non applicable
Avez-vous un conseil de la vie sociale (CVS)
*
Oui
Non
Votre organisme est-il concerné par la mise en place de soins pour les personnes accompagnées ?
*
Oui
Non
Votre organisme a-t-il signé un CPOM (contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens) ?
*
Oui
Non
Si oui, quelle est la date du CPOM ?
Date d'autorisation de votre organisme
*
JJ slash MM slash AAAA
Date de création de votre organisme
*
JJ slash MM slash AAAA
Précisions complémentaires concernant l’entité à évaluer (si nécessaire)
Votre évaluation
Période d’évaluation souhaitée
*
Date de votre dernière évaluation externe
JJ slash MM slash AAAA
Souhaiteriez-vous également une prestation d’évaluation à blanc (pré-évaluation) ?
Oui
Non
L’arrêté de programmation de votre évaluation est-il paru ?
*
Oui
Non
Disposez-vous de plusieurs sites enregistrés sous la même autorisation ?
*
Oui
Non
Impartialité - Accompagnement
Au cours des deux dernières années, votre organisme a-t-il été accompagné par un cabinet de conseil pour vous préparer à l’évaluation ESSMS ?
*
Oui
Non
Si oui, merci de préciser le nom du cabinet conseil
Information et documents à fournir
Fiche d’enregistrement FINESS
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Document d’autorisation de l’établissement
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Projet de service ou projet d’établissement
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Organigramme
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Preuves de certifications déjà obtenues (ISO 9001, certification de service, labels, etc.)
Taille max. des fichiers : 128 MB.
